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Madame
Mademoiselle
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Ville de naissance
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Nationalité
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afghan(s)/afghane(s)
albanais/albanaise(s)
algérien(s)/algérienne(s)
allemand(s)/allemande(s)
andorran(s)/andorrane(s)
angolais/angolaise(s)
argentin(s)/argentine(s)
arménien(s)/arménienne(s)
australien(s)/australienne(s)
AUTRE PAYS
autrichien(s)/autrichienne(s)
azerbaïdjanais/azerbaïdjanaise(s)
bahamien(s)/bahamienne(s)
bahreïnien(s)/bahreïnienne(s)
bangladais/bangladaise(s)
barbadien(s)/barbadienne(s)
belge(s)/belge(s)
bélizien(s)/bélizienne(s)
béninois/béninoise(s)
bhoutanais/bhoutanaise(s)
bolivien(s)/bolivienne(s)
botswanais/botswanaise(s)
brésilien(s)/brésilienne(s)
bulgare(s)/bulgare(s)
burkinabè (invariable)
burundais/ burundaise(s)
cambodgien(s)/cambodgienne(s)
camerounais/camerounaise(s)
canadien(s)/ canadienne(s)
cap-verdien(s)/cap-verdienne(s)
centrafricain(s)/centrafricaine(s)
chilien(s)/chilienne(s)
chinois/chinoise(s)
chypriote(s)/chypriote(s) (CY*)
colombien(s)/colombienne(s)
comorien(s)/comorienne(s)
congolais/congolaise(s)
costaricien(s)/costaricienne(s)
croate(s)/croate(s)
cubain(s)/cubaine(s)
d'Antigua-et-Barbuda
danois/danoise(s)
de Bosnie-et- Herzégovine
de Gibraltar
de Guinée-Bissau
de l'ancienne République yougoslave de Macédoine
de la République de Corée, sud-coréen(s)/sud-coréenne(s)
de la République démocratique du Congo, congolais/congolaise(s)
de la République populaire démocratique de Corée, nord-coréen(s)/nord-coréenne(s)
de Macao
de Papouasie - Nouvelle-Guinée
de Saint-Christophe-e-Nevis
de Saint-Vincent-et-les-Grenadines
de São Tomé e Príncipe
de Sierra Leone
des Émirats arabes unis
des États-Unis, américain(s)/américaine(s)
des Îles Fidji (FJ*)
des Îles Mariannes du Nord
des Îles Pitcairn
djiboutien(s)/djiboutienne(s)
dominicain(s)/dominicaine(s)
dominiquais/dominiquaise(s)
du Brunei
du Lesotho
du Royaume-Uni,britannique(s)/britannique(s)
du Saint-Siège (de l'État de la Cité du Vatican)
égyptien(s)/égyptienne(s)
équato-guinéen(s)/équato-guinéenne(s)
équatorien(s)/équatorienne(s)
érythréen(s)/érythréenne(s)
espagnol(s)/espagnole(s)
estonien(s)/estonienne(s)
éthiopien(s)/éthiopienne(s)
ETRANGER SANS AUTRE INDICATION
finlandais/finlandaise(s) (FI*)
français/française(s)
gabonais/gabonaise(s)
gambien(s)/gambienne(s)
géorgien(s)/géorgienne(s)
ghanéen(s)/ghanéenne(s)
grec(s)/grecque(s)
grenadin(s)/grenadine(s)
groenlandais/groenlandaise(s)
guatémaltèque(s)/guatémaltèque(s)
guinéen(s)/guinéenne(s)
guyanien(s)/guyanienne(s)
haïtien(s)/haïtienne(s)
hondurien(s)/hondurienne(s)
hongrois/hongroise(s)
indien(s)/indienne(s)
indonésien(s)/indonésienne(s)
iranien(s)/iranienne(s)
iraquien(s)/iraquienne(s)
irlandais/irlandaise(s)
islandais/islandaise(s)
israélien(s)/israélienne(s)
italien(s)/italienne(s)
ivoirien(s)/ivoirienne(s)
jamaïcain(s)/jamaïcaine(s)
japonais/japonaise(s)
jordanien(s)/jordanienne(s)
kazakh(s)/kazakhe(s)
kényan(s)/kényane(s)
kirghize(s)/kirghize(s)
kiribatien(s)/kiribatienne(s)
koweïtien(s)/koweïtienne(s)
laotien(s)/laotienne(s) (LA*)
letton(s)/lettone(s)
libanais/libanaise(s)
libérien(s)/libérienne(s)
libyen(s)/libyenne(s)
liechtensteinois/liechtensteinoise(s)
lituanien(s)/lituanienne(s)
luxembourgeois/luxembourgeoise(s)
malaisien(s)/malaisienne(s)
malawien(s)/malawienne(s)
maldivien(s)/maldivienne(s)
malgache(s)/malgache(s)
malien(s)/malienne(s)
maltais/maltaise(s)
marocain(s)/marocaine(s)
marshallais/marshallaise(s)
mauritanien(s)/mauritanienne(s)
mexicain(s)/mexicaine(s)
micronésien(s)/micronésienne(s)
moldave(s)/moldave(s)
monégasque(s)/monégasque(s)
mongol(s)/mongole(s)
mozambicain(s)/mozambicaine(s)
namibien(s)/namibienne(s)
nauruan(s)/nauruane(s)
néerlandais/néerlandaise(s) (NL1)
néo-zélandais/néo-zélandaise(s)
népalais/népalaise(s)
nicaraguayen(s)/nicaraguayenne(s)
nigérian(s)/nigériane(s)
nigérien(s)/nigérienne(s)
norvégien(s)/norvégienne(s)
omanais/omanaise(s)
ougandais/ougandaise(s)
ouzbek(s)/ouzbèke(s)
pakistanais/pakistanaise(s)
palauan(s)/palauane(s)
panaméen(s)/panaméenne(s)
paraguayen(s)/paraguayenne(s)
péruvien(s)/péruvienne(s)
philippin(s)/philippine(s)
polonais/polonaise(s)
portugais/portugaise(s)
qatarien(s)/qatarienne(s)
roumain(s)/roumaine(s)
russe(s)/russe(s)
rwandais/rwandaise(s)
sahraoui(s)/sahraouie(s)
saint-lucien(s)/saint-lucienne(s)
saint-marinais/saint-marinaise(s)
salomonais/salomonaise(s)
salvadorien(s)/salvadorienne(s)
samoan(s)/samoane(s)
SANS NATIONALITE
saoudien(s)/saoudienne(s)
sénégalais/sénégalaise(s)
serbe(s)/serbe(s)
seychellois/seychelloise(s)
singapourien(s)/singapourienne(s)
slovaque(s)/slovaque(s)
slovène(s)/slovène(s)
somalien(s)/somalienne(s)
soudanais/soudanaise(s)
sri-lankais/sri-lankaise(s)
sud-africain(s)/sud-africaine(s)
suédois/suédoise(s)
suisse(s)/suisse(s) (CH**)
surinamais/surinamaise(s)
swazi(s)/swazie(s)
syrien(s)/syrienne(s)
tadjik(s)/tadjike(s)
taïwanais/taïwanaise(s) (TW*)
tanzanien(s)/tanzanienne(s)
tchadien(s)/tchadienne(s)
tchèque(s)/tchèque(s)
thaïlandais/ thaïlandaise(s)
togolais/togolaise(s)
tongan(s)/tongane(s)
trinidadien(s)/trinidadienne(s)
tunisien(s)/tunisienne(s)
turc(s)/turque(s)
turkmène(s)/turkmène(s)
tuvaluan(s)/tuvaluane(s)
ukrainien(s)/ukrainienne(s)
uruguayen(s)/uruguayenne(s)
vanuatuan(s)/vanuatuane(s)
vénézuélien(s)/vénézuélienne(s)
vietnamien(s)/vietnamienne(s)
yéménite(s)/yéménite(s)
zambien(s)/zambienne(s)
zimbabwéen(s)/zimbabwéenne(s)
afghan(s)/afghane(s)
albanais/albanaise(s)
algérien(s)/algérienne(s)
allemand(s)/allemande(s)
andorran(s)/andorrane(s)
angolais/angolaise(s)
argentin(s)/argentine(s)
arménien(s)/arménienne(s)
australien(s)/australienne(s)
AUTRE PAYS
autrichien(s)/autrichienne(s)
azerbaïdjanais/azerbaïdjanaise(s)
bahamien(s)/bahamienne(s)
bahreïnien(s)/bahreïnienne(s)
bangladais/bangladaise(s)
barbadien(s)/barbadienne(s)
belge(s)/belge(s)
bélizien(s)/bélizienne(s)
béninois/béninoise(s)
bhoutanais/bhoutanaise(s)
bolivien(s)/bolivienne(s)
botswanais/botswanaise(s)
brésilien(s)/brésilienne(s)
bulgare(s)/bulgare(s)
burkinabè (invariable)
burundais/ burundaise(s)
cambodgien(s)/cambodgienne(s)
camerounais/camerounaise(s)
canadien(s)/ canadienne(s)
cap-verdien(s)/cap-verdienne(s)
centrafricain(s)/centrafricaine(s)
chilien(s)/chilienne(s)
chinois/chinoise(s)
chypriote(s)/chypriote(s) (CY*)
colombien(s)/colombienne(s)
comorien(s)/comorienne(s)
congolais/congolaise(s)
costaricien(s)/costaricienne(s)
croate(s)/croate(s)
cubain(s)/cubaine(s)
d'Antigua-et-Barbuda
danois/danoise(s)
de Bosnie-et- Herzégovine
de Gibraltar
de Guinée-Bissau
de l'ancienne République yougoslave de Macédoine
de la République de Corée, sud-coréen(s)/sud-coréenne(s)
de la République démocratique du Congo, congolais/congolaise(s)
de la République populaire démocratique de Corée, nord-coréen(s)/nord-coréenne(s)
de Macao
de Papouasie - Nouvelle-Guinée
de Saint-Christophe-e-Nevis
de Saint-Vincent-et-les-Grenadines
de São Tomé e Príncipe
de Sierra Leone
des Émirats arabes unis
des États-Unis, américain(s)/américaine(s)
des Îles Fidji (FJ*)
des Îles Mariannes du Nord
des Îles Pitcairn
djiboutien(s)/djiboutienne(s)
dominicain(s)/dominicaine(s)
dominiquais/dominiquaise(s)
du Brunei
du Lesotho
du Royaume-Uni,britannique(s)/britannique(s)
du Saint-Siège (de l'État de la Cité du Vatican)
égyptien(s)/égyptienne(s)
équato-guinéen(s)/équato-guinéenne(s)
équatorien(s)/équatorienne(s)
érythréen(s)/érythréenne(s)
espagnol(s)/espagnole(s)
estonien(s)/estonienne(s)
éthiopien(s)/éthiopienne(s)
ETRANGER SANS AUTRE INDICATION
finlandais/finlandaise(s) (FI*)
français/française(s)
gabonais/gabonaise(s)
gambien(s)/gambienne(s)
géorgien(s)/géorgienne(s)
ghanéen(s)/ghanéenne(s)
grec(s)/grecque(s)
grenadin(s)/grenadine(s)
groenlandais/groenlandaise(s)
guatémaltèque(s)/guatémaltèque(s)
guinéen(s)/guinéenne(s)
guyanien(s)/guyanienne(s)
haïtien(s)/haïtienne(s)
hondurien(s)/hondurienne(s)
hongrois/hongroise(s)
indien(s)/indienne(s)
indonésien(s)/indonésienne(s)
iranien(s)/iranienne(s)
iraquien(s)/iraquienne(s)
irlandais/irlandaise(s)
islandais/islandaise(s)
israélien(s)/israélienne(s)
italien(s)/italienne(s)
ivoirien(s)/ivoirienne(s)
jamaïcain(s)/jamaïcaine(s)
japonais/japonaise(s)
jordanien(s)/jordanienne(s)
kazakh(s)/kazakhe(s)
kényan(s)/kényane(s)
kirghize(s)/kirghize(s)
kiribatien(s)/kiribatienne(s)
koweïtien(s)/koweïtienne(s)
laotien(s)/laotienne(s) (LA*)
letton(s)/lettone(s)
libanais/libanaise(s)
libérien(s)/libérienne(s)
libyen(s)/libyenne(s)
liechtensteinois/liechtensteinoise(s)
lituanien(s)/lituanienne(s)
luxembourgeois/luxembourgeoise(s)
malaisien(s)/malaisienne(s)
malawien(s)/malawienne(s)
maldivien(s)/maldivienne(s)
malgache(s)/malgache(s)
malien(s)/malienne(s)
maltais/maltaise(s)
marocain(s)/marocaine(s)
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mauritanien(s)/mauritanienne(s)
mexicain(s)/mexicaine(s)
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monégasque(s)/monégasque(s)
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namibien(s)/namibienne(s)
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néerlandais/néerlandaise(s) (NL1)
néo-zélandais/néo-zélandaise(s)
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nicaraguayen(s)/nicaraguayenne(s)
nigérian(s)/nigériane(s)
nigérien(s)/nigérienne(s)
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SANS NATIONALITE
saoudien(s)/saoudienne(s)
sénégalais/sénégalaise(s)
serbe(s)/serbe(s)
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swazi(s)/swazie(s)
syrien(s)/syrienne(s)
tadjik(s)/tadjike(s)
taïwanais/taïwanaise(s) (TW*)
tanzanien(s)/tanzanienne(s)
tchadien(s)/tchadienne(s)
tchèque(s)/tchèque(s)
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vénézuélien(s)/vénézuélienne(s)
vietnamien(s)/vietnamienne(s)
yéménite(s)/yéménite(s)
zambien(s)/zambienne(s)
zimbabwéen(s)/zimbabwéenne(s)
Numéro Sécurité Sociale
*
Adresse
*
Rue
*
Complément d'adresse
Ville
*
Pays
*
AÇORES, MADÈRE
AFGHANISTAN
AFRIQUE DU SUD
ALBANIE
ALGÉRIE
ALLEMAGNE
ANDORRE
ANGOLA
ANTIGUA-ET-BARBUDA
ARABIE SAOUDITE
ARGENTINE
ARMÉNIE
AUSTRALIE
AUTRES PAYS
AUTRICHE
AZERBAÏDJAN
BAHAMAS
BAHREÏN
BANGLADESH
BARBADE
BELGIQUE
BELIZE
BÉNIN
BHOUTAN
BIELORUSSIE
BIRMANIE
BOLIVIE, l'ÉTAT PLURINATIONAL DE
BOSNIE-HERZÉGOVINE
BOTSWANA
BRÉSIL
BRUNÉI DARUSSALAM
BULGARIE
BURKINA FASO
BURUNDI
CAMBODGE
CAMEROUN
CANADA
CAP-VERT
CENTRAFRICAINE, RÉPUBLIQUE
CHILI
CHINE
CHYPRE
COLOMBIE
COMORES
CONGO
CONGO, LA RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU
CORÉE, RÉPUBLIQUE DE
CORÉE, RÉPUBLIQUE POPULAIRE DÉMOCRATIQUE DE
COSTA RICA
CÔTE D'IVOIRE
CROATIE
CUBA
DANEMARK
DJIBOUTI
DOMINICAINE, RÉPUBLIQUE
DOMINIQUE
ÉGYPTE
EL SALVADOR
ÉMIRATS ARABES UNIS
ÉQUATEUR
ÉRYTHRÉE
ESPAGNE
ESTONIE
ÉTATS-UNIS
ÉTHIOPIE
ÉTRANGER SANS AUTRE INDICATION
FIDJI
FINLANDE
FRANCE
GABON
GAMBIE
GÉORGIE
GHANA
GIBRALTAR
GRÈCE
GRENADE
GROENLAND
GUATEMALA
GUINÉE
GUINÉE-BISSAU
GUINÉE ÉQUATORIALE
GUYANA
HAÏTI
HONDURAS
HONGRIE
INDE
INDONÉSIE
IRAN, RÉPUBLIQUE ISLAMIQUE D'
IRAQ
IRLANDE
ISLANDE
ISRAËL
ITALIE
JAMAÏQUE
JAPON
JORDANIE
KAZAKHSTAN
KENYA
KIRGHIZISTAN
KIRIBATI
KOWEÏT
LAO, RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE POPULAIRE
LESOTHO
LETTONIE
LIBAN
LIBÉRIA
LIBYENNE, JAMAHIRIYA ARABE
LIECHTENSTEIN
LITUANIE
LUXEMBOURG
MACAO
MACÉDOINE, L'EX-RÉPUBLIQUE YOUGOSLAVE DE
MADAGASCAR
MALAISIE
MALAWI
MALDIVES
MALI
MALTE
MAROC
MARSHALL, ÎLES
MAURICE
MAURITANIE
MEXIQUE
MICRONÉSIE, ÉTATS FÉDÉRÉS DE
MOLDOVA, RÉPUBLIQUE DE
MONACO
MONGOLIE
MONTENEGRO
MOZAMBIQUE
NAMIBIE
NAURU
NÉPAL
NICARAGUA
NIGER
NIGÉRIA
NORVÈGE
NOUVELLE-ZÉLANDE
OMAN
OUGANDA
OUZBÉKISTAN
PAKISTAN
PALAOS
PALESTINIEN OCCUPÉ, TERRITOIRE
PANAMA
PAPOUASIE-NOUVELLE-GUINÉE
PARAGUAY
PAYS-BAS
PÉROU
PHILIPPINES
PITCAIRN
POLOGNE
PORTUGAL
PRESIDES, CANARIES
QATAR
République du Congo
ROUMANIE
ROYAUME-UNI
RUSSIE, FÉDÉRATION DE
RWANDA
SAHARA OCCIDENTAL
SAINT-CHRISTOPHE-ET-NIEVÈS
SAINT-MARIN
SAINT-SIÈGE (ÉTAT DE LA CITÉ DU VATICAN)
SAINT-VINCENT-ET-LES GRENADINES
SAINTE-LUCIE
SALOMON, ÎLES
SAMOA
SAO TOMÉ-ET-PRINCIPE
SÉNÉGAL
SERBIE
SEYCHELLES
SIERRA LEONE
SINGAPOUR
SLOVAQUIE
SLOVÉNIE
SOMALIE
SOUDAN
SRI LANKA
SUÈDE
SUISSE
SURINAME
SWAZILAND
SYRIENNE, RÉPUBLIQUE ARABE
TADJIKISTAN
TAÏWAN, PROVINCE DE CHINE
TANZANIE, RÉPUBLIQUE-UNIE DE
TCHAD
TCHÈQUE, RÉPUBLIQUE
TERR. DES USA EN OCEANIE
THAÏLANDE
TOGO
TONGA
TRINITÉ-ET-TOBAGO
TUNISIE
TURKMÉNISTAN
TURQUIE
TUVALU
UKRAINE
URUGUAY
VANUATU
VENEZUELA, RÉPUBLIQUE BOLIVARIENNE DU
VIET NAM
YÉMEN
ZAMBIE
AÇORES, MADÈRE
AFGHANISTAN
AFRIQUE DU SUD
ALBANIE
ALGÉRIE
ALLEMAGNE
ANDORRE
ANGOLA
ANTIGUA-ET-BARBUDA
ARABIE SAOUDITE
ARGENTINE
ARMÉNIE
AUSTRALIE
AUTRES PAYS
AUTRICHE
AZERBAÏDJAN
BAHAMAS
BAHREÏN
BANGLADESH
BARBADE
BELGIQUE
BELIZE
BÉNIN
BHOUTAN
BIELORUSSIE
BIRMANIE
BOLIVIE, l'ÉTAT PLURINATIONAL DE
BOSNIE-HERZÉGOVINE
BOTSWANA
BRÉSIL
BRUNÉI DARUSSALAM
BULGARIE
BURKINA FASO
BURUNDI
CAMBODGE
CAMEROUN
CANADA
CAP-VERT
CENTRAFRICAINE, RÉPUBLIQUE
CHILI
CHINE
CHYPRE
COLOMBIE
COMORES
CONGO
CONGO, LA RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU
CORÉE, RÉPUBLIQUE DE
CORÉE, RÉPUBLIQUE POPULAIRE DÉMOCRATIQUE DE
COSTA RICA
CÔTE D'IVOIRE
CROATIE
CUBA
DANEMARK
DJIBOUTI
DOMINICAINE, RÉPUBLIQUE
DOMINIQUE
ÉGYPTE
EL SALVADOR
ÉMIRATS ARABES UNIS
ÉQUATEUR
ÉRYTHRÉE
ESPAGNE
ESTONIE
ÉTATS-UNIS
ÉTHIOPIE
ÉTRANGER SANS AUTRE INDICATION
FIDJI
FINLANDE
FRANCE
GABON
GAMBIE
GÉORGIE
GHANA
GIBRALTAR
GRÈCE
GRENADE
GROENLAND
GUATEMALA
GUINÉE
GUINÉE-BISSAU
GUINÉE ÉQUATORIALE
GUYANA
HAÏTI
HONDURAS
HONGRIE
INDE
INDONÉSIE
IRAN, RÉPUBLIQUE ISLAMIQUE D'
IRAQ
IRLANDE
ISLANDE
ISRAËL
ITALIE
JAMAÏQUE
JAPON
JORDANIE
KAZAKHSTAN
KENYA
KIRGHIZISTAN
KIRIBATI
KOWEÏT
LAO, RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE POPULAIRE
LESOTHO
LETTONIE
LIBAN
LIBÉRIA
LIBYENNE, JAMAHIRIYA ARABE
LIECHTENSTEIN
LITUANIE
LUXEMBOURG
MACAO
MACÉDOINE, L'EX-RÉPUBLIQUE YOUGOSLAVE DE
MADAGASCAR
MALAISIE
MALAWI
MALDIVES
MALI
MALTE
MAROC
MARSHALL, ÎLES
MAURICE
MAURITANIE
MEXIQUE
MICRONÉSIE, ÉTATS FÉDÉRÉS DE
MOLDOVA, RÉPUBLIQUE DE
MONACO
MONGOLIE
MONTENEGRO
MOZAMBIQUE
NAMIBIE
NAURU
NÉPAL
NICARAGUA
NIGER
NIGÉRIA
NORVÈGE
NOUVELLE-ZÉLANDE
OMAN
OUGANDA
OUZBÉKISTAN
PAKISTAN
PALAOS
PALESTINIEN OCCUPÉ, TERRITOIRE
PANAMA
PAPOUASIE-NOUVELLE-GUINÉE
PARAGUAY
PAYS-BAS
PÉROU
PHILIPPINES
PITCAIRN
POLOGNE
PORTUGAL
PRESIDES, CANARIES
QATAR
République du Congo
ROUMANIE
ROYAUME-UNI
RUSSIE, FÉDÉRATION DE
RWANDA
SAHARA OCCIDENTAL
SAINT-CHRISTOPHE-ET-NIEVÈS
SAINT-MARIN
SAINT-SIÈGE (ÉTAT DE LA CITÉ DU VATICAN)
SAINT-VINCENT-ET-LES GRENADINES
SAINTE-LUCIE
SALOMON, ÎLES
SAMOA
SAO TOMÉ-ET-PRINCIPE
SÉNÉGAL
SERBIE
SEYCHELLES
SIERRA LEONE
SINGAPOUR
SLOVAQUIE
SLOVÉNIE
SOMALIE
SOUDAN
SRI LANKA
SUÈDE
SUISSE
SURINAME
SWAZILAND
SYRIENNE, RÉPUBLIQUE ARABE
TADJIKISTAN
TAÏWAN, PROVINCE DE CHINE
TANZANIE, RÉPUBLIQUE-UNIE DE
TCHAD
TCHÈQUE, RÉPUBLIQUE
TERR. DES USA EN OCEANIE
THAÏLANDE
TOGO
TONGA
TRINITÉ-ET-TOBAGO
TUNISIE
TURKMÉNISTAN
TURQUIE
TUVALU
UKRAINE
URUGUAY
VANUATU
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VIET NAM
YÉMEN
ZAMBIE
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Téléphone fixe
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